HISTORIA CLÍNICA

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La historia clínica es un documento que es creado cuando una persona asiste por primera vez a un centro médico; a un centro de radiología, donde se le pueda ayudar con problemas en su salud mediante imágenes diagnosticas u otros procedimientos. Es una conexión que se establece entre médico y paciente, en el cual se agrupa información relacionada con la salud del paciente y cada acto que haya realizado por profesionales, entre estos se encuentran los radiólogos que también deben registrar cualquier acto realizado al paciente durante consultas u otros tipos de intervenciones.


Funciones de la historia clínica:

Su principal función es recolectar y almacenar la información relativa a la salud del paciente y de la misma manera facilitar la atención, los profesionales de salud como los radiólogos, hacen parte de aquellos profesionales que esto les ayuda a interpretar los resultados de un examen radiológico de forma precisa y enfocar en sus síntomas y la historia clínica


Además de esto la historia clínica tiene funciones básica como lo son:

  • Asistencial, que se hace evidente ante la información precisa que contiene y que sirve para que la relación entre profesional de la salud y paciente sea eficiente.
  • Carácter Docente, donde se es usado como material de investigación, donde se busca corregir errores, desarrollar  y mejorar tratamientos de algunas patologías.
  • Control epidemiológico, que es esencial para la prevención y cura ciertas enfermedades a gran escala, donde se pretende analizar los historiales clínicos e identificar comportamientos de enfermedades a nivel inmunitario.
  • Decisiva, ya que es de gran ayuda aportando información para la correcta toma decisiones para ayuda y mejoría del paciente.
  • Implicaciones médico-legales, basado en varios aspectos como lo es su buen uso de este documento y capacidad del médico para mantener su profesional y hacer un correcto trabajo según la ley.


Requisitos para elaboración

Para la correcta elaboración de una historia clínica se deben tener en cuenta y seguir requisitos que son de suma importancia como:


  • Profesionalidad, esto quiere decir que solo debe elaborarse por un profesional que cuente con las capacidades para hacerlo como la de un radiólogo.
  • Ejecución típica, es cuando se elabora siguiendo la llamada Lex artis ad hoc, ya que la medicina siempre debe hacerlo de acuerdo a normas de excelencia de ese momento, lugar y sin limitaciones de tiempo.
  • Objetivo, ya que contribuye al enfermo de manera que en este documento se plasma su historial de salud.
  • Licitud, hace referencia a que es un documento que la norma jurídica ampara como un documento imprescindible.

Características de la historia clínica

Este documento luego de ser realizado, para su buen manejo se debe tener en cuenta características que deben ser cumplidas, como lo es su uso obligatorio, es irremplazable, es privada y con información objetiva y veraz.



La historia clínica debe contener información relacionada con la salud del paciente, que es considerada importante y cualquier dato transcendental para su buena y correcta atención.


Contenido de la historia clínica:

  • Datos personales del paciente
  • Autorización de ingreso
  • Anamnesis
  • Examen físico inicial
  • Diagnóstico de ingreso
  • exámenes paraclínicos
  • Procedimientos diagnósticos invasivos
  • Evolución
  • Órdenes médicas
  • Descripción
  • Informe de complicaciones
  • Documentos especiales
  • Autopsia
  • Resumen de la historia clínica
  • Consentimiento informado
En ocasiones el contenido de la historia clínica puede variar según el lugar de atención, pero los datos anteriores son muy comunes en este documento.


Cuando se cumple con todo lo mencionado anteriormente, se logra obtener un resultado de calidad tanto en la historia clínica como en la mejora de la atención que le brindamos al paciente.

Aunque un problema que se ve con frecuencia en las historias clínicas es la falta de información del paciente y la dificultad de legibilidad en las letras, lo cual hace difícil el trabajo del profesional de salud al no tener información necesaria y completa para una buena atención al paciente. Por eso siempre debemos ser cuidados a la hora de recoger la información y plasmarla en la historia clínica ya que cualquier tipo de información relacionada con la salud de un paciente siempre es considerada importante y relevante.






Referencias:


Guzmán F, Arias CA, La Historia Clínica: elemento fundamental del acto médico, Rev Colomb Cir, 2012. Disponible en línea en: http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf


Llordachs Marqués, F, Qué es la historia Clínica de un paciente y para que sirve, Clinic Cloud By Doctoralia, 2022. Disponible en línea en: https://clinic-cloud.com/blog/la-historia-clinica-paciente-sirve/


Chero-Farro, D, Cabanillas-Olivares,  A, Fernández-Mogollón, J, Historia clínica como herramienta para  mejora del proceso de atención, Revista de calidad asistencial, Elsevier, 2016. Disponible en línea en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-calidad-asistencial-256-articulo-historia-clinica-como-herramienta-mejora-S1134282X16300793

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