ENFERMEDAD TRAUMÁTICA

La enfermedad traumática abarca todas aquellas lesiones internas o externas que son producidas por un trauma de cualquier tipo, que pueden variar desde una lesión hasta lesiones múltiples en extremos complejos. Estas enfermedades generalmente comprometen la salud vital de la persona con capacidad de producir hasta la muerte.

Se le denomina politraumatizado a aquella persona que sufre una lesión traumática grave , donde una o varias de estas lesiones comprometen la salud vital del paciente, aunque sea potencialmente. Y polifracturado, que al igual que lo mencionado anteriormente, presentan múltiples lesiones pero no afecta su salud vital.

Existen 2 tipos de traumatismo según su impacto:

Traumatismo directo: se refiere a la rotura de un hueso provocado por un impacto que incide directamente sobre el punto fractura. Por ejemplo: un martillo en un dedo.

Traumatismo indirecto: la fractura es producida a una distancia alejada de la fuerza que lo origina. Por ejemplo: al caer, la persona apoya la mano pero se fractura el hombro.

Causas

El traumatismo puede ser ocasionado por múltiples causas, entre las más comunes están:

• Accidentes automovilísticos
• Accidentes en el hogar o trabajo
• Heridas con arma blanca.
• Violencia
• Caídas

Es importante saber que se debe hacer ante la situación de atender a un paciente con traumatismo y mucho más importante si es grave, por eso compartiremos una infografía que  será útil para saber como debemos manejar estas situaciones.

Infografía sobre el manejo radiológico en los pacientes con traumatismo grave: https://tinyurl.com/45s3swub

Diagnóstico por Imagen

Existen estudios radiológicos para el estudio y observación de posibles daños como fracturas en una persona con lesión traumática, cada uno de estos estudios va encaminado a cumplir una en especifco, como:

Radiografía: es el método de uso principal en trauma, con enfoque en visualizar la configuración de los huesos y su relación con otros. Así como la columna cervical, portátiles de tórax, abdomen y pelvis.

Tomografía Computarizada (TC): otro método de gran ayuda para definir la presencia de hemorragia cerebral aguda, fracturas de cráneo y huesos faciales, columna vertebral y traumas cerrados de tórax y abdomen. Usándose también en algunos casos como seguimiento de imágenes radiográficas.

Criterios de selección para la TCCC en pacientes con traumatismo grave:

1. Mecanismo de lesión de alto riesgo

• Accidente de tráfico

• Caída desde más de 3 m, altura desconocida, escaleras

• Desplome de edificio

• Sospecha de incluido en el radio de acción de una explosión

2. Evidencia de lesiones anatómicas

• Lesiones visibles en 2 regiones anatómicas (cabeza/cuello/tórax/abdomen/pelvis/huesos largos)

• Signos de lesión vascular (hematoma expansivo, herida profunda en trayecto arterial)

• Signos de lesión medular

• Fractura pelviana inestable

• Fracturas > un hueso largo

3. Constantes vitales

• Glasgow < 12, intubado

• Tensión arterial sistólica < 100mmHg

• Frecuencia respiratoria: <10 o >30 por min

• Pulso > 120 lpm

• Saturación arterial de oxígeno < 90%

• Edad > 65 años

• Anticoagulación

Resonancia Magnética (RM): Es de elección cuando se necesita una mejor imagen de tejidos blandos y de las articulaciones de la rodilla y hombro.

Clasificación del trauma según la estructura afectada

Trauma de columna vertebral

Las fracturas más frecuentes se presentan en la columna cervical, en la lumbar normalmente en L1,L2 y en la torácica con mayor incidencia en T11 -T12.

• C1 - Fractura de Jefferson: aquella que ocurre como resultado de una compresión causada fuerza severa axial sobre C1, donde el arco vertebral estalla.

Por imagen:

Rx boca abierta: donde se puede visualiza el desplazamiento lateral de las masas laterales de C1.

TAC: para visualizar el trazo de la fractura en el arco de C1. 

• C2 - Fractura de apófisis odontoides: son causadas por flexión o extensión del cuello, provocando una fractura en C2, existen 3 tipos de fractura en C2 según el área fracturada:

Tipo 1: fx en la punta de C2

Tipo 2: fx en la base de C2

Tipo 3: fx con extensión al cuerpo de C2

Por imagen:

Rx - boca abierta y lateral: se pueden evidenciar las fracturas con estas rx.

TAC: presenta mayor sensibilidad en reconstrucciones coronales y sagitales y se demuestra mucho mejor que tipo de fractura por su ubicación.

• C2 - Fractura del ahorcado o Hangman: causada por hiperextensión el cuello lo cual es muy común, provocando fractura en los pedículos de C2.

Por imagen:

Rx - Lateral: se puede ver la fractura en ambos pedículos, visualizada desde la parte posterior de C2.

TAC: usado para una visualización mas optima. 

• C2 a C7 - Luxación o bloqueo facetario cervical: que es causada por un hiperextensión asociada a cuadriplegia.

Por imagen:

Rx - Lateral: se evidencia una anterolistesis; que es el desplazamiento mayor a 50%  hacia anterior de un cuerpo sobre otro. 

TAC: se puede visulizar de manera optima en sagital.

• C1 a C7 - Lesiones por hiperextensión: donde existe u daño en las bandas de tensión, causado comúnmente por accidente de vehículo automotor y de ja como resultado una fractura ósea en la línea vertebral anterior.

 Por imagen:

Tanto en Rx - Lateral y TAC Sagital: se puede evidenciar el espacio discal intervertebral anormal en la línea anterior, la listésis del cuerpo vertebral superior y en algunos pacientes fractura por avulsión.

RM: para el estudio de tejidos blandos.

• C2 a C7 - Lesiones por hiperflexión: también existe daño en las bandas de tensión, causado generalmente por el efecto latigazo que se puede presentar en accidente de vehículo automotor coexistiendo con compresión axial. La lesión se presenta en la parte posterior de la columna.

Por imagen:

Rx - Lateral y TAC:se puede visualizar, la amplitud interespinosa, con una mayor cifosis y luxación de facetas, existiendno también una compresión anterior del cuerpo vertebral como una anterolistesis. 

RM: como siempre de gran ayuda para estudiar tejidos blandos.

• T11-T12 y T12-L1 - Fractura por compresión: son el tipo de lesiones más frecuentes en cuerpo vertebral y se presenta el daño en la parte superior del cuerpo vertebral, generalmente en la margen anterior.

Por imagen:

Rx - Lateral y TAC: se puede visualizar fácilmente un aplastamiento por la compresión ejercida por un cuerpo.

Trauma en cráneo y cerebro

Estos tipos de traumas generalmente son provocadas por golpes en la cabeza que pueden causar diferentes lesiones en el cráneo y cerebro, así como en las diferentes meninges.

Existen dos tipos de lesiones traumáticas intracraneales:

1. Lesión o daño primario

son aquellas con un tiempo de aparición inmediatamente después y hasta 24 horas del trauma. Dependen del lugar, de la intensidad y dirección del impacto y de la resistencia tisular, Pueden ser:

- Lesiones Focales

• Hematoma Epidural: se da por la ruptura e una arteria de la duramadre, frecuentemente en la arteria de la meninge media. En ocasiones puede relacionarse con fracturas en lineales de cráneo, con ubicación sobre las áreas parietal o temporal.

Por imagen:

TAC: se puede visualizar en forma de lente biconvexa hiperdensa, con límites bien definidos y habitualmente se puede ver adyacente a un trazo de fractura.

               

• Hematoma subdural:  es la colección hemática más frecuente, que resulta de la ruptura de las venas comunicantes entre la corteza cerebral y la duramadre. Su zona de localización frecuente es el parietal.

Por imagen:

TAC: se observa con forma de semilunar, que dependiendo de cronicidad puede ser aguda y verse hiperdensa o crónico y verse hipodensa.

• Contusión cerebral o hematoma parenquimatoso: son múltiples lesiones y usualmente bilaterales que se presentan de forma dispersa en una determinada zona, con localización general en los lóbulos frontal y temporal.

Por imagen: 

TAC: inicialmente no se visualizan hasta luego de horas donde empiezan a aparecer con forma petequial que son heterogéneas hiperdensas, las cuales se asocian a edema y ocasionalmente necrosis. 

- Lesiones Difusas

• Hemorragia subaracnoidea: producida por la laceración de vasos corticales que atraviesan el espacio subaracnoidea ocasionando la presencia de sangre en este espacio.

Por imagen:

TAC: se localiza normalmente en la convexidad de los hemisferios cerebrales y en las cisternas basales, en la mayoría de los casos se asocia a contusiones cerebrales, hematoma subdural y obliteración de cisternas mesencefálicas de forma hiperdensa.

Para evaluar la cantidad de sangre visible TC en los diferentes surcos o cisternas se usa la escala de Fisher; a mayor cantidad correlaciona con el grado de vasoespasmo lo que significa peor pronóstico.

• Lesión axonal difusa: es la destrucción dispersa de axones, como consecuencia de rotación y aceleración/desaceleración que ocasionan lesiones por cizallamiento. En el mesencefalos usual encontrarla en el cuadrante dorsolateral.

Por imagen:

TAC: se pueden ver como lesiones pequeñas hipodensas o hiperdensas puntiformes en la sustancia blanca.

RM: estándar de oro

2.Lesión o daño secundario

Se conoce como aquellas medicamente prevenibles, es llamada la cascada de acontecimientos que originan lesión en regiones sanas el encéfalo con posterioridad al traumatismo.

- Herniación cerebral: es el resultado del aumento de manera constante y rápida de la presión intracraneal. Existen varias hernias según el sitio donde suele presentarse en diferentes sitios:

- Hernia del Cíngulo: cuando se presenta en la línea media (subfalcina) y afecta el giro del cíngulo.

Por imagen:

TAC: se visualiza con forma biconvexa, contralateral balo la hoz, puede comprimir ACA.

• Hernia Uncal: cuando existe compresión de la cisterna supraselar, en la región media del lóbulo temporal. 

Por imagen:

TAC: Pude visualizarse como comprime el NC III y hemianopsia homónima contralateral.

 

• Hernia Transtentorial descendente: donde existe una compresión de las cisternas de la base, con desplazamiento caudal del tallo y hemorragia de Duret.

Por imagen:

TAC: se puede ver la compresión en ACP y NC III.

Hernia amigdalina: en las amígdalas cerebelosas hacia el foramen magno, causando coma y muerte del tallo.

Clasificacio de Marshall de las Lesiones neurotraumáticas:

Trauma Facial:

1. Fracturas del tercio superior y medio facial:

Simples: son aquellas donde se afecta un solo pilar; un hueso. Los más afectados comúnmente son la orbita, nasal, arco cigomático, senos maxilar y mandíbula.

Corte axial TC, fractura y desplazamiento de los huesos propios.

Complejas: son fracturas que afectan más de un pilar, como el cigomaticomalar, nasofrontal, nasomaxilar y nasoetmoidal.

TC con disyunción del malar izquierdo, compromiso
 de suturas frontomalar, cigomático-alveolar,
 reborde infra-orbitario y arco cigomático.

Transfaciales: se clasifican en fracturas de Lefort I, II, III ; mixto.

Lefort I: esta fractura compromete el maxilar superior, provocando una disyunción de éste. El recorrido de esta afecta la espina nasal anterior y tabique nasal, cara externa del maxilar superior sobre los ápices dentarios y procesos pterigoides, Produciendo un paladar flotante.

Lefort II: el recorrido describe un diseño piramidal en el esqueleto óseo de la cara que compromete: sutura frontonasal, pared medial de la orbita, reborde infraorbitario, proceso cigomático-alveolar y proceso pterigoides

Lefort III: el recorrido característico compromete: sutura fronto-nasal y fronto-malar, pared lateral orbitaria, hendidura esfenoidal y proceso pterigoides. Si además se asocia una fractura de los arcos cigomáticos se denominará Disyunción Facial.

Reconstrucción 3D TC, Fractura Lefort I

 

TC, Fracturas Lefort I, II, III.

2.Fracturas Conminutas: aquellas orbitonasoetmoidales, en la parte central facial. Con potencialidad del desplazamiento del ligamento central, puede ser uni o bilaterales.

Por imagen, tanto para las fracturas del tercio superior y medio facial:

Rx: existe proyecciones para evaluar estos tipos de fractura, no siempre se hacen todas ya que cada uno esta indica o es mejor para evaluar una estructura determinada.

• Waters - sirve para evaluar los bordes laterales e inferiores de las orbitas, así como su piso, el septum y el arco nasal, los senos maxilares y frontales y los procesos cigomáticos.

• Cadwell -  evaluación de bordes superior, medial y lateral de las órbitas, los senos etmoidal y frontal, la línea orbital oblicua y el septum nasal.

• Lateral -  para evaluar alteraciones en las paredes anteriores y posteriores del frontal, senos maxilares, procesos cigomáticos, bordes de las orbitas y el esfenoidal.

• Submentovertex - aunque en algunos pacientes puede estar contraindica dadas las condiciones, sirve para mostrar alteraciones a nivel de los seos etmoidales, esfenoidales y senos maxilares.

• Oblicuas a diferentes ángulos - sirven para visualizar fracturas interpuestas.

TAC: axial y coronal se usa para la elaboración d un mejor diagnostico, para obtener evaluación más completa.

3.Fracturas de mandíbula: aquellas que afectan una o varias partes de la mandíbula, como el cóndilo, apófisis coronoides, rama, ángulo, cuerpo o sínfisis.

Por imagen: 

Rx: se usan las siguientes proyecciones.

• AP
• Oblicuas o panorex - son mejores para evaluar el cuerpo mandibular, los ángulos y ramas.
• Towne y lateral oblicua - sirven para evaluar los cóndilos.
• Waters 
• Submentovertex - para en posibles desplazamientos y alineación de los cóndilos así como de sínfisis.

Radiografía AP de cráneo, fractura en cóndilo.

Radiografía panorámica, fractura del ángulo
mandibular derecho y parasinfisiaria izquierda.

 TAC: indica para evaluar fracturas con desplazamiento, dislocación o astillas.

TC corte coronal, fractura de cóndilo.

RM: evalúa los tejidos y complicaciones que se pueden presentar como la necrosis vascular o la osteocondritis de los cóndilos.

 

Referencias:
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Imágenes tomadas de: https://www.perlasclinicas.medicinaudea.co/salud-del-adulto-y-el-anciano/trauma-de-columna-cervical-aproximacion-por-imagenes

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